“El desarrollo desarrolla la desigualdad”.— Eduardo Galeano
Los años ochenta. Estaba en la época de mis pininos en la Cruz Roja, era estudiante de 4o. grado y hacíamos guardias. Un día entre semana, alrededor de las tres de la mañana, la enfermera avisó que había una consulta de emergencia. Fui a despertar al compañero que era el responsable, en ese entonces, un alumno a punto de entrar al Internado. La urgencia resultó ser un uñero: sí, una uña encarnada en el dedo gordo del pie de una señora. Fue colocada en la mesa; se le explicó que había que extirparle la uña. A la pregunta de que si le dolería, con voz firme respondió el colega: “de ninguna manera, le pondré anestesia”, mientras cargaba una jeringa. La mujer reprimió un grito al recibir el par de piquetes en la base del dedo. Unos diez minutos después, mientras le hacían el aseo, avisó: “doctor no siento que el dedo esté entumido”. De nuevo con aplomo le contestó: “no se preocupe, no le va a doler”. Acto seguido con una pinza la uña fue removida ante el concierto de alaridos de la señora que se retorcía del dolor. Después de colocarle un apósito, la pasé al consultorio para expedirle una receta. Y se fue aún con un llanto residual y una mayor claudicación con la que llegó. Afuera la esperaba su marido. El compañero se retiró a dormir, no sin antes preguntarle: “¿por qué no había pegado la anestesia?”. La respuesta me dejó absorto: “No era lidocaína, le puse agua inyectable; este tipo de pacientes que lleva días con un uñero no es posible que se les acuerde en la madrugada y vengan a despertarnos…, a la gente hay que educarla, deben de saber que es o no es urgente”. Recuerdo este episodio en particular, porque a lo largo de mi formación y luego en mi ejercicio profesional, he visto cientos de casos de situaciones en las que el enfermo piensa tener una verdadera urgencia y la realidad no lo es, pero desde luego ésta no debe ser la manera de enfrentarlo como médico.
Hace años se estableció, y esto es, digamos, universal, que una urgencia real es una condición médica que amenaza la vida, un órgano o una función vital, requiriendo atención inmediata (por ejemplo un dolor precordial, una dificultad para respirar); en tanto que la urgencia sentida es una percepción subjetiva de amenaza que, clínicamente, no pone en riesgo la vida a corto plazo, sino que puede ser atendida en consulta externa o medicina familiar (dolor de cabeza leve, esguince, conjuntivitis). La diferencia es clave para priorizar la atención en servicios de urgencias rebasados. Y viene a colación porque recuerdo que alrededor del 2010, ya desde entonces el IMSS estaba saturado, y los pacientes en urgencias rondaban el centenar, hacinados en camillas y hasta sillas de plástico. Se implementó entonces el sistema del triage de clasificación rápida de pacientes según la gravedad de sus lesiones o enfermedades, para priorizar quién necesitaba atención inmediata, para asignar niveles de prontitud y optimizar recursos, asegurando que los casos más críticos fueran atendidos primero. Pero además, vinieron más acciones: Una visita diaria a todos los servicios para revisar caso por caso, acabar con estancias prolongadas e innecesarias en piso, acelerar interconsultas, procedimientos quirúrgicos, estudios de laboratorio y gabinete, sobre todo diferidos por trámites burocráticos. El resultado: al comenzar a desocuparse las camas, los pacientes de urgencias que ameritaban hospitalización eran pasados a la brevedad. Solo en Ortopedia recuerdo que se planteó como objetivo que las fracturas de cadera sean resueltas en las primeras 48 horas, con la consiguiente reducción en los índices de mortalidad. Pero por si fuera poco, se reforzó la vigilancia en las Unidades de Medicina Familiar para evitar traslados innecesarios, esto incluyó pacientes foráneos que eran enviados con el pretexto de falta de insumos, cuando era viable resolver el caso. Como profesor implementé un programa para residentes y médicos familiares a fin de atender las patologías que más frecuentemente originaban servicios de referencias, para que desde el primer contacto se fuera resolutivo; esto incluyó mejoría en el diagnóstico clínico e incluso procedimientos como aplicación de vendajes, férulas e infiltraciones articulares. Los resultados en la T-1 fueron impresionantes: semanas después, en el servicio de urgencias el censo diario de pacientes rondaba en alrededor de treinta, se disminuyó considerablemente la estancia hospitalaria; el envío innecesario de pacientes cayó dramáticamente. Lo más sobresaliente, una tangible mejoría de la eficiencia sin que esto generara un mayor costo, sino todo lo contrario, un ahorro considerable, incluso en la expedición de incapacidades. Desafortunadamente uno o dos años después ya no quedaba rastro de esto y de nuevo la saturación. Lo anterior viene al caso porque en medio de la crisis institucional de los servicios de salud, el argumento más socorrido es la falta de presupuesto, pero hay más, mucho más.
El problema es extraordinariamente complejo y multifactorial. Vimos recientemente la enorme fila de pacientes a un costado del Hospital O’Horán en espera de obtener una cita, con un tema que no es exclusivo, también se ha tenido en el IMSS: “No hay agenda”; frase común en el último trimestre del año y era una situación que incluía no solo el hecho físico de la carencia de una libreta, sino tambien a una falta de previsión en caso de que algún médico estuviera de vacaciones y no hubiera quien lo cubriera, por ejemplo. El IMSS implementó la agenda electrónica en un intento por paliar esta situación. Pero hay más, se está fallando desde el momento en que el enfermo entra en contacto con el médico de primer nivel, el que atiende en una unidad del IMSS Bienestar u otros hospitales de primer nivel: no son decisivos; no solamente es la falta de insumos, ha habido una pérdida gradual de la intuición clínica para el diagnóstico en la atención primaria o inicial que condiciona muchos envíos a los hospitales de 2do. y 3er. nivel que se encuentran llenos. Se requiere en definitiva hacer algo y urgente. Ante la triste realidad del recorte presupuestal, intentemos regresar a lo que sí ha funcionado, esto implica un gran esfuerzo no solo de las autoridades de salud; hagamos mesas de trabajo donde participen también sociedad, las escuelas de medicina, puesto que el creciente desapego al paciente de las nuevas generaciones es en gran parte por el avance de la tecnología que nos está alejando del objetivo principal: el primer contacto, éste que define qué es prioritario o no. Sin olvidar el tema de una deficiente cultura de prevención, y para finalizar la falta de hospitales, el exceso de escuelas de medicina (lamentablemente muchas de mala calidad educativa) y un desaforado incremento de la matrícula en la carrera y la especialidad.
Recientemente se pudo ver las imágenes de dos enormes filas, prácticamente simultáneas: una en una tienda del norte de la ciudad de clientes para comprar roscas de Reyes, y, hacia el sur, la otra similar en número de personas para obtener una ficha de consulta. Duele admitirlo, pero hay dos Méridas… Para reflexionar.— Mérida, Yucatán
Médico y escritor